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Erfahrung schon seit 1983
 Für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen bieten wir auf der Grundlage des § 111 SGB V Rehabilitationsbehandlungen an und für Patienten mit einer privater Krankenkasse werden Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Die Klinik ist auch beihilfefähig.

KOMPLEXES REGIONALES SCHMERZSYNDROM TYP I
 Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 1

Der Begriff "Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I (Typ 1)" ist nach der International Association for the Study of Pain die relativ neue Bezeichnung für den Mor bus Su deck.

Typ II steht für die frühere Diagnose "Kausalgie"

Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I tritt selten auf, Schätzungen gehen von ca. 13000 Fällen pro Jahr aus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, Kinder selten. Die Angaben, wie oft diese Schmerzerkrankung nach einem Unfall bzw. nach einer Verletzung (dazu zählen auch operative Eingriffe) auftritt, variieren sehr stark, sie reichen von 0,04 bis 4 %.

Da ein komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I aber nicht zwingend nach jeder Verletzung auftritt, muß es eine individuelle Kran kheitssdisposition (= Kran kheitsanfälligkeit) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben. Manche Autoren vermuten auch eine psychische Labilität.
Häfliger J. hat für die 6. Zürcher Schmerzkonferenz (1997) eine Literaturrecherche durchgeführt und dabei festgestellt, dass psychische Symptome wie Depressivität, Ängstlichkeit, eine Somatisierungstendenz, Aggressionshemmung, emotionale Labilität u.a. bei den Betroffenen Patienten häufig vorzufinden sind (Quelle: www.mor bus-su deck.ch). Aus unserer eigenen (sehr großen) Erfahrung können wir diese Aussagen nicht bestätigen.

Bei dieser Erkrankung handelt es sich um reaktive, neurovaskulär (= Nerven - und Gefäßsystem betreffend) bedingte, in (meist, aber nicht immer) 3Stadien ablaufende Weichteil - und Knochen veränderungen rumpfferner Gliedmaßen abschnitte als Verletzungsfolge (v.a. nach Knochen brüchen), seltener aber auch spontan (= von alleine, ohne erkennbare Ursache).

Die Pathogenese (= Kran kheitsentwicklung) ist unbekannt.
Die Patienten klagen über diffuse und heftige Brennschmerzen, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzungen)). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung.
Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).

Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I am linken Fuß (Innenseite) (1. Stadium): Hier gelangen Sie zu weiteren Photos (einfach anklicken)

Quelle: Eigene Bilder aus der Klinik

Besonders gravierend ist ein komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 1 im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität bzw. zu einer Behinderung führt. Im Bereich der unteren Extremität tritt diese Schmerzkrankheit bevorzugt im Bereich des Fuß es auf, selten Hüfte oder Knie.

Die drei (klassischen) Stadien der Erkrankung:

1. Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt (siehe Abbildung).

2. Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe at rophiert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3. Stadium der At rophie
Knochen und Weichteile sind at rophiert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (seitenvergleichendes Röntgenbild!).

In letzter Zeit sehen wir aber zunehmend, von dieser Stadieneinteilung abweichende Krankheitsverläufe.

Wie wird die Diagnose "komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I" gestellt?

1. Typische Vorgeschichte: (meist, aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation

2. Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)

3. Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich (gleicher Strahlengang) mit der gesunden Seite.

4. Bereits im Frühstadium kann eine Skelettszintigraphie einen Hinweis auf diese Erkrankung geben.

Therapie:

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung (z.B. Knochentzündung) ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei dieser Krankheit hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken.
  Empfehlung: Amitriptylinund Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin oder Pregabalin. Die Aufdosierung kann rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Analgetika (= Schmerzmittel) ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rücken mark) wirkende Schmerzmittel nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können.
• In der Literatur wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet.
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie:

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) führt beim Typ I zu wirklich beachtlichen Erfolgen und stellt derzeit auch die einzig sinnvolle Therapie dar.
Für den Bereich der Arme haben sich engmaschig wiederholte Stellatumblockade n (= Betäubung des Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Erkrankung ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

· Hüfte: Kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis mittels N. femoralis-Katheter**

· Oberschenkel, Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoralis** (periphere Variante)

· Unterschenkel (hinten und außen) sowie Füße: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoralis und ischias bzw. ischiadicus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.
Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden beidieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy syndrom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst rophie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Die aufgeführten, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain (z.B. Xylocain 2%) (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.
Eine Wirksamkeit von peripheren intravenösen Guanethidinblockaden ist in einer Metaanalayse (= Zusammenfassung von Primär-Untersuchungen) allerdings nicht nachgewiesen.
Auch die deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation führt zur Behandlung Nervenblockaden mit Betäubungsmittel auf (http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll-na/036-006.htm).

4) Andere, zusätzliche Therapiemaßnahmen der Diagnose "komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 1":

· Akupunktur(Schmerzakupunktur)

· Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991).

· Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

· Ganz wichtig sind therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerz reizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.

· Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Neuerdings führen wir bei der Diagnose "komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I" im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Besteht ein komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 1 längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen sind rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlungen kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, hilfreich ist auch ein psychologisches Schmerzbewältigungstraining.

Erläuterungen:

*Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom Typ I) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie auch das sog. Schmerz gedächtnis zu löschen.

In absehbarer Zeit müssen Krankenhäuser ihre jeweiligen Fallzahlen veröffentlichen, dann kann auch ein Patient erkennen, welche Klinik in der Behandlung einer bestimmten Krankheit die größte Erfahrung hat. Wir gehen als Rehabilitationseinrichtung jetzt schon mit gutem Beispiel voran:
Im Jahre 2007 wurden in unserer Klinik 73 Patienten wegen eines kom plexen regionalen Schmerzsynd roms Ty p 1 stationär behandelt und in der Ambulanz stellten sich über 90 Patienten mit dieser (seltenen) Erkrankung vor. Damit dürften wohl bei uns die meisten Patienten mit diesem Schmerzsyndrom in Deutschland, wahrscheinlich sogar in ganz Europa, behandelt worden sein, entsprechend groß ist die Erfahrung.

Hier (einfach anklicken) gelangen Sie zur E-Mail einer Patientin, die mit den beschriebenen Methoden behandelt wurde und lesen Sie die Briefe weiterer Patienten, deren Sudeck ebenfalls erfolgreich behandelt werden konnte: www.morbus-sudeck.de/anhang-5 .

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